Conseil des régimes médicaux signale des drapeaux rouges pour le non-paiement de la RAF

Le Conseil des régimes médicaux (CMS) estime que la directive du Fonds d'indemnisation des accidents de la circulation (RAF) selon laquelle aucun paiement ne doit être versé aux demandeurs si leur régime d'assurance maladie a déjà payé leurs frais médicaux résultant d'un accident de la route n'est pas conforme à la Loi sur les régimes médicaux.

Dans un examen juridique de la question, John Letsoalo, directeur principal des services juridiques du CMS, et Mpho Sehloho, analyste principal de la gestion des prestations du CMS, ont également conclu que la non-paiement par le RAF de ces frais médicaux n'est pas dans l'intérêt des bénéficiaires des régimes médicaux.

Discovery Health est engagée dans des batailles judiciaires avec le RAF au sujet de la directive, qu'elle a émise le 12 août 2022.

Le tribunal de grande instance de Pretoria a déclaré la directive illégale le 27 octobre 2022 à la suite d'une requête en urgence déposée par Discovery Health.

Lire :
Le RAF fait appel de la décision selon laquelle son non-paiement des demandes couvertes par une assurance maladie est illégal
Discovery fait appel du rejet de la demande de reprise des paiements des demandeurs couverts par une assurance maladie par le RAF

Cette décision du tribunal de grande instance a été confirmée lors de l'examen de la demande d'autorisation d'appel tant devant le tribunal de grande instance que devant la Cour suprême, le RAF faisant ensuite appel de cette décision devant la Cour constitutionnelle.

Discovery a tenté sans succès par le biais des tribunaux d'obtenir une ordonnance obligeant le RAF à reprendre immédiatement le paiement des frais médicaux passés pour les membres de régimes médicaux blessés.

La requête en autorisation d'appel de cette décision a été entendue par le tribunal de grande instance de Pretoria le 4 août 2023, le jugement étant réservé et non encore prononcé.

« Discrimination injuste »

Le Dr Ryan Noach, PDG de Discovery Health, a salué jeudi la déclaration du CMS sur la directive du RAF, ajoutant : « Nous sommes d'accord avec l'interprétation du CMS et soutenons sa position ».

« Le CMS constate à juste titre les effets négatifs sur les réserves des régimes médicaux dans le cas où les membres des régimes médicaux sont exclus des paiements du RAF.

Écoutez : Le CMS répond aux accusations de facturation frauduleuse chez Mediclinic

« Il s'agit d'une discrimination injuste à l'encontre des membres des régimes médicaux en tant qu'usagers de la route qui paient également les taxes sur les carburants », a-t-il déclaré.

Noach a déclaré que Discovery attend le résultat de l'examen de la Cour constitutionnelle après l'appel du RAF et exprime sa confiance qu'il sera en faveur des membres des régimes médicaux « compte tenu des décisions solides contre le RAF sur cette question à ce jour par le tribunal de grande instance et la Cour suprême d'appel ».

Une demande de commentaire a été adressée au RAF mais n'a pas encore été reçue.

Recherche de clarté

Letsoalo et Sehloho ont déclaré que les membres des régimes médicaux ont demandé des éclaircissements ou une position du CMS sur la bataille judiciaire entre Discovery Health et le RAF.

« Sur le plan normatif, le CMS n'est pas tenu de commenter des questions éloignées de son mandat.

« Cependant, en tant que régulateur responsable, il est devenu nécessaire de dissiper les éventuelles anomalies », ont-ils déclaré.

Letsoalo et Sehloho ont déclaré que selon la Loi sur les régimes médicaux de 1998 (MSA), les régimes médicaux assument la responsabilité en échange d'une cotisation en accordant, entre autres, une aide à l'amortissement des dépenses engagées dans le cadre de la prestation de services de santé pertinents.

Le MSA oblige également les régimes médicaux à payer en totalité les prestations minimales prescrites, qui comprennent les situations d'urgence médicale, dans lesquelles les demandes d'indemnisation pour accident de la route pourraient s'inscrire, ont-ils déclaré.

Lire : Les régimes médicaux sont invités à limiter l'augmentation des cotisations pour 2024 à 5 % ou moins

Letsoalo et Sehloho ont souligné que sauf si une demande est expressément exclue dans les règles des régimes et/ou ne répond pas aux critères de la définition des soins de santé pertinents, « le régime médical doit quand même payer ».

Ils ont déclaré que la plupart des régimes médicaux prévoient une prise en charge des demandes d'indemnisation pour accident de la route dans leurs règles, permettant aux membres des assurances maladie de demander une indemnisation au RAF pour de telles demandes et pour tout soin de santé futur qui pourrait résulter de cet accident de la route.

Il est également reconnu que lorsque le RAF est responsable de demandes que le régime médical a payées conformément à ses règles et au MSA, le RAF doit rembourser ces montants payés au régime médical.

Letsoalo et Sehloho ont ajouté que les membres des régimes médicaux qui auraient demandé une indemnisation directement au RAF et l'auraient reçue doivent également rembourser ces montants au régime médical, ce qui est communément appelé subrogation.

« Si un membre ne reçoit pas d'indemnisation du RAF même après avoir fait une demande, le régime reste responsable des frais de traitement conformément aux règles du régime enregistré et ne doit pas être tenu de rembourser ces fonds au régime.

« Cependant, le régime peut tenter de récupérer ces montants payés auprès du RAF pour le bénéfice de ses membres », ont-ils déclaré.

Letsoalo et Sehloho ont déclaré que la subrogation permet aux régimes médicaux de minimiser les pertes liées à ces demandes et de maintenir les contributions des membres à un niveau raisonnable en rendant les parties responsables.

Elle empêche également les membres d'être « sur-indemnisés » ou injustement enrichis pour la perte, car ils ne devraient pas recevoir une double indemnisation de la part du régime médical et du RAF.

Fonds de mutualisation des risques

Letsoalo et Sehloho ont souligné que le risque financier associé aux interventions de santé dont le besoin est incertain est réparti équitablement au sein de la population couverte par le biais d'un fonds de mutualisation des risques, géré par les régimes médicaux en vertu du MSA.

« Par conséquent, le CMS ne peut pas tolérer une situation où les membres des régimes médicaux sont contraints de payer de leur poche en raison du non-paiement par le RAF des frais médicaux déjà payés par les régimes médicaux.

« Conformément au mandat du CMS en vertu de l'article 7 de la Loi sur les régimes médicaux, il n'est pas dans l'intérêt des membres que les régimes médicaux soient tenus de récupérer les paiements effectués au nom des membres en raison du non-paiement de ces frais par le RAF.

« La non-récupération de ces frais par les régimes médicaux retire de manière négative et injuste au fonds de mutualisation des risques dans son ensemble, qui vise à bénéficier à l'ensemble des membres », ont-ils déclaré.

Letsoalo et Sehloho ont ajouté que par implication, le refus du RAF de rembourser les régimes médicaux conduit à la détérioration injuste des fonds du fonds de mutualisation des risques dans son ensemble.

« Dans ce contexte, le CMS estime que le refus de rembourser les régimes médicaux par le RAF n'est pas conforme aux dispositions de la Loi sur les régimes médicaux et n'est pas dans l'intérêt des bénéficiaires des régimes médicaux », ont-ils conclu.

Lire :
Les administrateurs et consultants de Health Squared peuvent toujours faire face à des sanctions
Health Squared a-t-il orchestré sa propre liquidation ?
Un autre régime médical sud-africain est confronté à des problèmes de solvabilité